LITERATURE REVIEW: ANALISIS TENTANG PENDING KLAIM DI RAWAT JALAN RUMAH SAKIT

Abstrak

Pending klaim BPJS Kesehatan pada pelayanan rawat jalan di rumah sakit masih menjadi permasalahan yang sering terjadi dan berdampak terhadap arus kas serta kualitas pelayanan kesehatan. Klaim pending merupakan klaim yang belum dapat disetujui oleh BPJS Kesehatan karena adanya ketidaksesuaian atau ketidaklengkapan dokumen sehingga harus diperbaiki dan diajukan kembali. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis faktor penyebab pending klaim BPJS rawat jalan, dampaknya terhadap operasional rumah sakit, serta upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan efektivitas pengelolaan klaim. Metode yang digunakan adalah Literature Study and Review (LSR) dengan sumber data berupa artikel ilmiah dan jurnal nasional yang dipublikasikan pada tahun 2022–2025 melalui Google Scholar dan jurnal kesehatan nasional. Hasil pencarian memperoleh 36 jurnal, kemudian diseleksi berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi hingga diperoleh 3 jurnal yang relevan untuk dianalisis. Hasil penelitian menunjukkan bahwa penyebab utama pending klaim meliputi faktor administrasi, kesalahan coding diagnosis dan tindakan, serta faktor klinis seperti ketidaklengkapan resume medis dan ketidaksesuaian diagnosis. Faktor coding menjadi penyebab tertinggi, diikuti oleh administrasi dan klinis. Dampak utama pending klaim adalah terganggunya cash flow rumah sakit, meningkatnya beban kerja petugas, serta menurunnya efisiensi pelayanan. Oleh karena itu, diperlukan peningkatan ketelitian petugas, evaluasi SOP, serta perbaikan sistem dokumentasi dan verifikasi klaim agar proses pengajuan klaim menjadi lebih efektif. Dengan demikian, diperlukan pengelolaan klaim yang lebih optimal dan berkelanjutan untuk meminimalkan terjadinya pending klaim serta menjaga stabilitas keuangan dan kualitas pelayanan rumah sakit.